| | | אף פעם 0 | לעתיםרחוקות 1 | לעתים 2 | לעתיםקרובות 3 | לעתיםקרובות מאד 4 | תמיד 5 |
| .1 | מפחידה אותי המחשבה, שאני עלולה להיות שמנה | | | | | | |
| 2. | אני נמנעת מאכילה כשאני רעבה | | | | | | |
| 3. | אני מוצאת את עצמי מגלה עיסוק יתר בנושא אוכל | | | | | | |
| 4. | התנסיתי בזלילה תוך הרגשה שאיני יכולה לחדול | | | | | | |
| 5. | אני חותכת את המזון לפיסות קטנות | | | | | | |
| 6. | אני מודעת לכמות הקלוריות שבמזון אותו אני אוכלת | | | | | | |
| 7. | אני נמנעת במיוחד מאכילת מזון עשיר בפחמימות (לחם, אורז, תפוחי אדמה) | | | | | | |
| 8. | אני מרגישה שאחרים היו מעדיפים שאוכל יותר | | | | | | |
| 9. | אני מקיאה לאחר הארוחה | | | | | | |
| 10. | אני חשה מאד אשמה לאחר אכילה | | | | | | |
| 11 | אני מגלה עיסוק יתר בשאיפה להיות רזה יותר | | | | | | |
| 12. | אני חושבת על שרפת קלוריות בזמן שאני מתעמלת | | | | | | |
| 13. | אחרים חושבים שאני רזה | | | | | | |
| 14. | אני מוטרדת מהמחשבה שיש שומן על גופי | | | | | | |
| 15. | לוקח לי יותר זמן מאשר לאחרים לאכול את הארוחות | | | | | | |
| 16. | אני נמנעת מלאכול מזון עם סוכר | | | | | | |
| 17. | אני אוכלת מזון דיאטטי | | | | | | |
| 18. | אני מרגישה שאוכל שולט על חיי | | | | | | |
| 19. | אני מראה שליטה עצמית בנושא מזון | | | | | | |
| 20. | אני מרגישה שאחרים לוחצים עלי לאכול | | | | | | |
| 21. | אני מקדישה יותר מדי זמן ומחשבה לאוכל | | | | | | |
| 22. | אני מרגישה אי נוחות לאחר אכילת ממתקים | | | | | | |
| 23. | אני עסוקה בענייני דיאטה | | | | | | |
| 24. | אני מעדיפה שהקיבה שלי תהיה ריקה | | | | | | |
| 25. | אני לא נהנית לנסות מאכלים חדשים עשירי קלוריות | | | | | | |
| 26. | יש לי דחף להקיא לאחר הארוחות | | | | | | |